장기요양기관 현지조사 실무기준을 정확히

 

 병의원의 수입에서 중요한 비중을 차지하는 것이 국민건강보험공단으로부터 받는 보험급여인 관계로 장기요양기관 현지조사가 병원운영의 존속 자체를 위협할 수 있습니다. 건보공단이나 지자체에서 장기요양기관 현지조사 등 행정조사 결과 보험금 부당청구를 하였다고 인정할 경우 부당이득금 환수는 물론 노인장기요양보험법위반, 국민건강보험법위반 등으로 형사책임 및 행정처분을 당할 수 있습니다. 따라서 이같은 불이익처분의 근거자료가 되는 장기요양기관 현지조사 등의 행정조사시 법적으로 신중히 대처해야 합니다.

 

 

 

특히 요양병원의 경우 적극적인 치료를 통해 보험수가를 올리기보다는 만성환자 혹은 장기입원환자의 입원을 통해 수익을 올리므로, 장기요양기관 현지조사시 단속대상이 될 수 있는 영업방식의 유혹을 느낄 수 있습니다. 장기요양기관 현지조사 결과 노인장기요양보험법에 위반하는 환자유치 또는 인력배치의무 위반 등 사정이 드러나면 형사처벌에 이어 의료법상의사 면허정지 내지 박탈까지 이어질 수 있으므로 매우 유의해야 합니다. 또한 장기요양기관 현지조사 과정에서 부득이하게 일부 위법사항이 발견되었다 하더라도 이를 문서화하는 것은 증거관계를 더욱 불리하게 할 수 있으므로, 장기요양기관 현지조사 절차시 처음부터 변호사의 조언을 받아 실무지침 등에 따른 공정한 조사가 이루어지도록 해야 할 것입니다.

 

 

 

 장기요양기관 현지조사에서 주로 문제되는 위법 유형으로는 본인부담금을 면제 또는 감경하는 경우 및 입원환자를를 소개, 알선 또는 유인, 조장하는 경우를 들 수 있습니다. 이들 영업행위는 노인장기요양보험법상의 형사처벌 대상으로서 최고 징역 2년까지 선고될 수 있으므로 유의해야 하며, 부당이득금 환수 및 영업정지 처분이 뒤따를 수 있습니다. 또한 이들 위반행위를 통해 부당청구한 금액이 1천만원 이상이거나 수급한 장기요양급여 총액의 10%이상인 때에는 법위반사실의 공표까지 해야 하는데, 이는 병원이미지가 중요한 요양병원의 경우 치명적일 수 있으므로 장기요양기관 현지조사시부터 효과적으로 대응할 필요가 있습니다.

 

 

 

 

 장기요양기관 현지조사 및 행정처분 지침에 의하면, 이 같은 장기요양기관 현지조사를 피할 수 있는 몇 가지 제외사유가 있습니다. 과거 장기요양기관 현지조사와 중복된 조사대상기간에 대하여는 다시 행정조사를 하지 않습니다. 다만 대법원에 의하면 조사대상이 일부 다른 경우에는 장기요양기관 현지조사를 할 수 있고, 중복조사라 하더라도 위법행위가 의심되는 명백한 근거가 있다면 이 때에도 다시 장기요양기관 현지조사를 받을 수 있습니다.(행정조사기본법 제15조 제1항, 대법원 2004두10470 판결) 그러므로 중복된 기간 내라고 하더라도 장기요양기관 현지조사를 무조건 피할 수 있는 것은 아닙니다.

 동 지침에 의하면 폐업한 병원에 대하여는 장기요양기관 현지조사의 제외사유가 되는 바, 많은 요양병원이 이 점을 이용하여 소위 위장폐업 또는 폐업 후 재개업을 반복하곤 합니다. 다만 이 경우에도 위법행위가 의심되는 객관적인 사정이 있다면 장기요양기관 현지조사가 가능하다는 점을 알아두어야 합니다. 

 

 

 

 장기요양기관 현지조사는 행정조사의 일종이기 때문에 관련된 일반법인 행정조사기본법의 적용을 받습니다. 따라서 장기요양기관 현지조사는 동법을 비롯한 적법절차원칙에 의하여 이루어져야 합니다. 그러므로 공단에서는 장기요양기관 현지조사를 실시하기 7일 전까지 현장출입조사서 등을 서면으로 통지할 의무가 있는 것이 원칙입니다..(동법 제17조 제1항) 그러나 실무적으로 장기요양기관 현지조사가 서면통지 절차를 거치지 않는 경우가 많은데, 이 경우에도 구두통지는 해야 합니다 구두통지로 대체할 수 있는 경우는 1) 미리 통지할 경우 증거인멸 등이 우려되는 경우, 2) 자발적 협조를 얻어 장기요양기관 현지조사를 실시하는 경우 등으로 한정되고, 특지 자발적 협조의 의미 및 범위가 자주 문제되므로 이에 관하여 변호사의 법률자문을 받아볼 필요가 있습니다.

 

 

 장기요양기관 현지조사를 통해 부당이득금 환수 및 형사처벌이 이루어지는 사안은 대부분 병원 내부고발자 또는 환자의 보호자가 증거를 제공한 경우가 대부분입니다. 이들이 적극적으로 처벌을 요구하는 때도 있지만, 대부분 장기요양기관 현지조사시 담당공무원이 요구하는 사실확인서에 서명만 해주는 경우도 있습니다. 또한 병원 운영자에게 경미한 처분을 약속하면서 사실확인서에 서명할 것을 요구하는 장기요양기관 현지조사 담당공무원도 있습니다. 이들 사실확인서의 증거능력 내지 증명력이 인정되는지가 실무상 자주 쟁점이 되는 바, 변호사를 통해 이를 효과적으로 증거에서 배제시켜야 할 것입니다. 대법원은 행정조사 과정에서 작성된 사실확인서의 증명력을 인정한 바 있지만, 이는 세무조사 과정에 대한 판결이고 장기요양기관 현지조사 중의 사실확인서에 대해서는 명시적인 판단을 내린 바 없다는 점을 알아두어야 하겠습니다. 그러나 사실확인서의 내용이 장기요양기관에게 불리한 내용이면 아무래도 판결의 결과에 영향을 미치는 것을 사실일 것입니다.

 

  법무법인 송경은 장기요양기관 현지조사 소송에 많은 경험을 축적하고 있고 노인장기요양보험법령에 대한 전문성을 갖추고 있으므로, 만약 현지조사로 어려움을 겪고 계시다면 법무법인 송경 대표변호사 최승만과 직접 상담을 해 보시기 바랍니다.