보험사기 어떤 경우에 성립되는가?

보험사기는 언론보도를 통해서 많이 보도되는데요. 남에 일로 여겼던 보험사기는 통상 보험사가 수사기관에 고발하면서 수사가 개시되는 경우인데요. 내가 진짜 아파서 병원에 입원을 하였는데, 입원일수나 치료비가 과다하다면 보험사에서 내부 검토를 거쳐 사기죄로 형사고발을 하게 되는 구조입니다.

사기죄에서 기망은 “재산상 거래관계의 신의성실을 위반한 것”을 말합니다. 이러한 행위에는 적극, 소극 행위를 모두 포함하며, 소극 행위인 “부작위 기망은 법률상 고지의무자가 상대방의 착오를 알면서도 고지하지 않는 것”을 말합니다.

부작위는 쉽게 설명드리면 하여야 할 일을 하지 않는 것을 말하는데요.

“부작위 기망”은 보험계약자가 보험자와 계약을 체결하며 고지의무를 위반한 것도 포함됩니다. 그러나 계약자가 보험자와 체결하는 보험이라도 우연한 사고 발생으로 인해 보험금이 지급되어야 하는데요. 따라서 고지의무 위반은 “보험사고가 발생했는데도 이를 감추거나 보험사고가 일어날 확률이 매우 높은걸 알면서도 체결한 보험일 때” 보험사기 유형에 해당될 수 있습니다.

 

 

 

 

이러한 보험사기에서 보험사고의 임의 조작 의도가 있는 경우 보험계약을 체결하면 사기죄 성립이 가능합니다. 보험사고는 우연성이 본질입니다. 따라서 이를 판단할 때에는 우연성을 본질로 하여 우연이 아닌 고의적 사고일 경우 “보험금 편취와 기망이 인정”됩니다. 상해나 질병 등의 보험계약시 보험사고 발생이 가능성이 높은 것을 알면서도 이전에 받은 상해와 질병의 정도, 치료 전력, 이미 가입된 보험 내역 등을 종합적으로 살펴보아야 합니다.(대법원 2017도1405 판결)

보험사기의 행위자는 보험계약자가 다수 보험계약을 하여 보험금을 부정으로 취득하려는 고의를 가지는 경우도 있는데요. 이러한 보험 체결은 민법상 사회질서에 반하는 무효입니다. 이를 통해 보험금을 지급하는 것은 부정 이득을 얻는 사행심을 부추길 수 있고, 사회적 법익을 침해할 우려가 있으며, 보험 목적인 위험의 분산을 해할 수 있습니다.

 

위와 같은 해악을 고려하여 보험사기는 다수의 선량한 보험가입자들의 경제적 손해가 발생할 수 있어 보험제도를 보호하기 위해서라도 처벌하는 범죄입니다. 또한 계약자가 보험금을 부정 취득하고자 다수의 보험계약을 체결하는 경우에는 직접적인 보험사기의 증거가 없어도 계약자의 직업과 재산, 전반 상황 등을 고려해 그러한 체결 목적을 유추 가능한 경우도 있는데요.

대표적인 보험사기의 예로는 계약자가 자신의 수익에 비해 고액 보험료를 부담하는 것이 어려운데도 체결하였다거나, 이유 없이 단기간에 여러 보험에 과다하게 또는 집중적으로 가입한 경우, 보험모집인 권유 등의 일반적 방법이 아닌 자기 의사로 적극적인 보험계약을 체결한 경우 등입니다.

 

 

판례는 저축형이 아닌 보장적 보험에 다수 가입하거나 보험계약시 동종 보험 가입 등을 허위로 고지하는 경우, 최근 보험사고 발생으로 보험금 청구를 받은 경우 등 미루어보아 “보험가입 부정목적이 인정된다면” 보험사기에 해당된다고 판시한 경우가 있습니다. (대법원 2014다234827 판결)

보험계약 체결시 계약자가 중요한 사항에 대한 고지를 하지 않았거나 보험사기인 경우 보험자는 계약 해지는 물론 보험계약이나 민법상 취소가 가능합니다. 보험금 부정 취득을 목적으로 다수 보험계약이 체결되면 민법 제103조 위반에 기해 보험계약 무효와 고지의무 위반에 대한 법적 주장이 가능합니다.

 

그러나 “해지나 취소는 그 요건과 효과가 달라” 형사 사건의 사안별로 어떤 사기 유형에 대응 방안은 무엇인지에 관하여는 형사전문변호사와 상담하여 법적 도움을 받는 것이 가장 바람직할 것입니다.